jueves, 30 de junio de 2016

Disinergia detrusor vesico-esfinteriana (DVE)

La vejiga es un órgano hueco formado mayoritariamente por músculo liso. Está situado en la parte inferior del abdomen y su principal función es la de almacenaje  y vaciado de orina.
Para la función de almacenaje requiere de un reservorio a baja presión pero que permita una máxima capacidad y de un control voluntario sobre la continencia. La fase de vaciado reposa en el control voluntario de esfínteres y de la pared vesical.



La DVE se caracteriza por una actividad simultánea del músculo detrusor y del esfínter uretral externo. Para el funcionamiento correcto tanto del almacenaje como del vaciado es necesaria una coordinación constante de estas dos estructuras, ambas controladas por el sistema nervioso central y periférico, de modo que una lesión neurológica o un traumatismo pueden provocar alteraciones en el llenado y vaciado de la vejiga.  
En condiciones normales, en el momento de la relajación del esfínter externo, el detrusor se contrae abriendo la uretra con el mínimo esfuerzo consiguiendo la micción.
El síntoma más común en la disinergia es un chorro urinario descoordinado e interrumpido.
La urodinamia es clave en la detección de la disinergia y en el control de las complicaciones asociadas.
Según un estudio sobre el impacto clínico del uso de toxina botulínica en el manejo de la disinergia detrusor-esfínter en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica, los signos urodinámicos muestran una asociación entre una alta presión miccional y la interrupción del flujo, sin alteración del vaciado completo de la vejiga.   
La disinergia vesicoesfinteriana puede ser congénita o adquirida:
La disinergia  adquirida puede ser debida a una respuesta aprendida para inhibir la micción cuando el niño no quiere interrumpir lo que está haciendo para ir a orinar.
En cuanto al tratamiento, Ebiloglu T et al (2), Blanco JL et al (3) y Bauer B et al (6) reflejan la efectividad del tratamiento de fisioterapia en pacientes con disinergia vesicoesfinteriana empleando programas de biofeedback.

Fig. Biofeedback de vaciado
Otras opciones terapéuticas:  cateterismo intermitente combinado con anticolinérgicos ayudan a disminuir la presión del detrusor. Aunque se han probado alfa-bloqueantes y las benzodiacepinas, el tratamiento farmacológico tiene un papel muy limitado en el control de la disinergia.
Si el cateterismo intermitente no se puede llevar a cabo es posible recurrir a intervenciones más agresivas. En ese caso los tratamientos más frecuentes son la esfinterotomía externa, la inyección interesfinteriana de toxina botulínica tipo A y stents uretrales.
Bibliografía:
Martínez JA, Cuevas-Alpucheuan JO, Camacho-Castro AJ, Osornio-Sánchez V, Ahumada-Tamayo S, Fernández-Noyola G et al. Impacto clínico del uso de toxina botulínica en el manejo de la disinergia detrusor-esfínter en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica. Rev Mex Urol. 2013; 73(2): 62-65.
Miguélez C. Urodinámica pediátrica. An Pediatr Contin. 2010; 8(6): 307-12.
Bacsu C-D, Chan L, Tse V. Diagnosing detrusor  sphincter dyssynergia in the neurological patient.BJU International. 2012; 109: supl 3, 31-34.

Blanco JL et al. Tratamiento de los trastornos miccionales en niños mediante biofeeback. Cir Pediatr 2006; 19:61-65

Bauer B et al. Biofeedback training for lower urinary tract symptoms: factos affecting efficacy. Jour Urol. 2009. Vol. 182;2050-2055

Ebiloglu T, Kaya E, Kopru B, Topuz B, Irkilata HC, Kibar Y.Biofeedback as a first-line treatment for overactive bladder syndrome refractory to standard urotherapy in children. J pediatr Urol. 2016.





























jueves, 19 de mayo de 2016

Cirugía láser de próstata

La próstata es una glándula del sistema reproductor masculino en forma de castaña que segrega un líquido blanquecino y viscoso cuya función es estimular el movimiento de los espermatozoides. La próstata se encuentra unida al cuello de vejiga y de la uretra

A partir de los 45-50 años, la próstata puede aumentar de tamaño causando obstrucción en la salida de la orina. Este agrandamiento anormal de la próstata se conoce como hiperplasia benigna de próstata (HBP).



Síntomas de obstrucción: dificultad para iniciar la micción, chorro miccional débil y/o entrecortado, sensación de no vaciar completamente la vejiga, goteo postmiccional, en algunas ocasiones incontinencia y en las situaciones más graves la persona no puede orinar.

Los métodos diagnósticos para detectar  la obstrucción son la flujometria y la urodinamia.
En cuanto al tratamiento, la primera opción es el farmacológico con alfa bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa-reductasa, anticolinérgicos, etc.

Cuando los síntomas de obstrucción no mejoran con esta primera opción, muchos pacientes necesitan recurrir a la cirugía. El tratamiento quirúrgico de referencia es la resección transuretral de próstata (RTU), sin embargo, en los últimos años se han desarrollado otras alternativas entre las que destaca el tratamiento con láser. 

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es mejorar los síntomas del paciente y su calidad de vida.

Un estudio publicado en marzo de 2016 realizado mediante meta-análisis de red, un nuevo método de análisis, ha afirmado que los láseres más utilizados en las dos últimas décadas son el láser holmio, el láser Tulio,  el KTP o mejor conocido como laser verde, el laser Nd: YAG, el láser diodo. En cuanto a los procesos generados por los diferentes láseres se puede  coagular, evaporizar y  enuclear la próstata.

La falta de comparaciones directas de estas diferentes cirugías y la escasa información comparativa entre ellos hace difícil realizar un análisis estadístico directo. Sin embargo, el meta-análisis de red ha permitido llevar a cabo una revisión sistemática para comparar la eficacia y seguridad entre los diferentes tratamientos quirúrgicos para la HBP.  Según este análisis el láser Nd:YAG ya no se usa en la práctica clínica por no ser eficaz en la ablación del tejido prostático de manera rápida y además de presentar altas tasas de reintervención.

Por otra parte, los láseres holmio, tulio, láser de luz verde y láser de diodo son capaces de extirpar inmediatamente el tejido prostático. Además, el láser holmio es el más adecuado para la incisión y el láser de luz verde el más óptimo para la vaporización.

Aunque la técnica quirúrgica más utilizada sigue siendo la RTU, estos láseres han demostrado excelente eficacia clínica para la HPB.

Creemos que el factor más determinante a la hora de decantarse por una técnica u otra, lo marca la subespecialización del urólogo y el procedimiento en el que cuente con mayor experiencia para obtener mejores resultados.
  
Beneficios del láser de próstata:
En comparación con las cirugías convencionales, las cirugías con láser permiten una intervención más rápida.

Los riesgos de sangrado son mínimos debido al efecto hemostático del láser en el tejido que se encuentra alrededor de la zona intervenida.

El tiempo de hospitalización, en la mayoría de los casos, es de 24/48 horas en comparación con la resección transuretral que suele ser de tres a seis días.

La precisión del abordaje reduce el número de complicaciones.

Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con edad avanzada o que presenten problemas cardíacos pueden someterse a este tipo de cirugías.  

Complicaciones potenciales después de la intervención con láser

A pesar de todas las ventajas de la cirugía con láser también es importante conocer las posibles complicaciones que pueden aparecer después de la intervención.

En casos de obstrucciones graves puede que no se mejoren los síntomas

Hemorragia: se trata de una complicación potencial de todas las cirugías pero gracias a las propiedades fotocoagulantes del láser, esta complicación es muy poco probable que se produzca.

Estenosis uretral: Es un estrechamiento parcial o completo de la uretra, puede aparecer pero es poco común en las intervenciones con láser.

Incontinencia urinaria: aunque es una complicación más propia de las cirugías convencionales, durante la intervención se puede dañar la vejiga y los músculos que la controlan causando la incontinencia.

Trombosis venosa: Es una complicación relacionada con el periodo postoperatorio y generalmente se controla mediante  fármacos y otros cuidados durante la estancia en el hospital.

Eyaculación retrograda: la asociación de la próstata con la formación de semen hace que la eyaculación se produzca hacia el interior de la vejiga en vez de hacia el exterior de modo que el semen es expulsado durante la micción. La aparición de esta, es menor con las cirugías láser en comparación con las cirugías convencionales. La eyaculación retrógrada no implica ningún riesgo para la salud y el disfrute sexual del paciente. 

Referencia bibliográfica:

Zhang X, Shen P, He Q, Yin X, Chen Z, Gui H, et al. Different lasers in the treatment of beningn prostatic hyperplasia: a network meta-analiysis. Scientific reports. 2016; pág: 1-11.
Disponible en: http://www.nature.com/articles/srep23503


Nair SM, Pimentel MA, Gilling PJ. A review of laser treatment for symptomatic BPH (Benign Prostatic Hyperplasia). Current urology reports. 2016.


Laser holmium [sede Web]. [Acceso el 09 de mayo de 2016]. Hiperplasia benigna de próstata.

Paz Valiñas L, Atienza Merino G. Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata mediante enucleación con láser holmio. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade, Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2009. Serie Avaliación de tecnoloxías. Consultas Técnicas. CT2009/01.


Operarme.es [sede Web]. Alicante: Operarme.es; 2015[acceso 09 de mayo de 2016]. Cirugía prostática por láser, tipos, ventajas y complicaciones.




martes, 1 de marzo de 2016

Cuestionario internacional de incontinencia de orina: ICIQ-SF

El ICIQ-Short Form es un cuestionario internacional creado por un grupo de expertos que evalúa y relaciona el grado o severidad de la incontinencia de orina con la afectación en la calidad de vida del paciente.



Cuanta más puntuación, mayor es la severidad y mayor impacto en la calidad de vida.

Para acceder al cuestionario clique aquí

viernes, 19 de febrero de 2016

Cuestionario de síntomas prostáticos: IPSS

El IPSS es el cuestionario de puntuación internacional de los síntomas prostáticos. Refleja el grado de afectación de los síntomas urinarios en la calidad de vida del paciente. 
 
 
 
La severidad de los síntomas se divide en:
- Leve: puntuación IPSS inferior a 8
- Moderado: puntuación IPSS entre 8-20
- Severo: puntuación IPSS superior a 20
 
Para acceder al cuestionario clica aquí
 
 

miércoles, 14 de octubre de 2015

Fisioterapia previa a prostatectomia radical

Varios estudios realizados concluyen el beneficio de la fisioterapia previa a la cirugía de prostatectomía radical para disminuir la severidad y duración de la incontinencia urinaria de esfuerzo que en ocasiones presentan los pacientes tras la operación.
 
Si en el área traumatológica, antes de la cirugía algunos pacientes realizan rehabilitación para mejorar el estado muscular de la zona que se va a operar. ¿porqué no hacer lo mismo en un músculo involucrado en la función de la continencia urinaria?
 
Podéis acceder a la presentación que ofrecimos en el ICS 2015 en el siguiente link: presentación ICS 2015